Zaznacz rodzaj ubezpieczenia:

OC AC NW SZYBY ASSISTANCE

 

Dane właściciela pojazdu z dowodu rejestracyjnego lub umowy kupna

1.   Pesel

2.   Data wydania prawa jazdy

3.   Kod pocztowy

4.   Czy będzie użytkowała osoba:

a.)  mająca do 25 roku życia b.) z prawem jazdy do 3 lat

5.   Data urodzenia współwłaściciela

 

Rodzaj pojazdu:

6.   jeśli wybrałeś "inny" to jaki?

7.   Rok produkcji

8.   Data pierwszej rejestracji

9.   Marka model

10. Pojemność silnika

11. Ładowność (dla samochodów ciężarowych)

12. Wartość samochodu

13. Okres bezszkodowości: w OC w AC

14. Początek okresu ochrony w OC w AC

15. Rodzaj paliwa: jeśli wybrałeś "inny" to jaki?

16. Przebieg w km

17. Liczba drzwi

18. Czy samochód posiada ważne badanie techniczne

19. Czy pojazd jest wyłącznie do użytku prywatnego

20. Czy właściciel kupił auto od dealera?

21. Czy pojazd posiada współwłaściciela?